A NU SE NEGLIJA INFORMATIILE DE LA SECTIUNEA "ATENȚIE" !!!

Informații utile

Sanovita Nico Med este un cabinet pentru medicina sportiva

Pe scurt, despre ceea ce facem

Rețele de socializare

FORMULAR ONLINE

Nume :
Prenume :
Numar de telefon :
Data nasterii :
Sex :
CNP :
Localitatea :
Sportul practicat :
Postul/Categorie sportiva :
Clubul sportiv :
Antrenor :
Antecedente medicale în familie (parinti,frati,surori) :
TBC
boli de inima
diabet
moarte subita/cardiaca
ulcer
hipertensiune arteriala
boli genetice
NU EXISTA
Antecedente medicale personale :
TBC
hepatita
diabet
palpitații
stări de leșin
pierderi de memorie
hipertensiune arterială
accidente-fracturi, entorse, luxații
NU EXISTA
ALTELE,specificați
De la ultimul control medical și până în prezent ați avut modificări ale stării de
sănătate? :
De la ultimul control medical(ultimele 6 luni) ați avut accidentări în activitatea
sportivă? :
De la ultimul control medical (ultimele 6 luni) ați fost internat într-o unitate
medicală? :
Urmați un tratament medicamentos? :
Menționați dacă ați fost testat COVID-19 pozitiv în ultimele 6 luni
V-ați vaccinat anti COVID-19? :
Tipul vaccinului :
Prezentați schimbari ale starii de sănătate în timpul efortului sau dupa efort :
oboseală excesivă
dureri în piept
dureri de cap
dureri abdominale
dureri articulare
amețeli
stări de leșin
palpitații
contracturi musculare
senzație de sufocare
stare de vomă
NICIUNA DINTRE ACESTEA
Cum tolerați efortul fizic in cadrul competițiilor sportive și antrenamentelor
sportive? :
Folosiți suplimente nutritive în scopul îmbunătățirii performanțelor sportive?
Obosiți mai repede decat ceilalți in timpul antrenamentelor? :
Specificați câte antrenamente faceți pe parcursul unei săptămâni :
Declar pe proprie răspundere că nu mă aflu în evidență cu boli neurologice (Boala Parkinson, epilepsie), afecțiuni psihiatrice (depresie, schizofrenie, sindrom bipolar) sau alte boli care pun în pericol sănătatea celorlalți :
SUNT DE ACORD IN LEGĂTURA CU PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER
PERSONAL ÎN VEDEREA EFECTUĂRII SERVICIILOR MEDICALE :
Am luat la cunoștință că orice modificare a starii de sănătate anuleaza acest aviz
medico sportiv :

Expediază
Expediază
Formularul a fost expediat - îți mulțumesc.
Te rugăm să îndeplinești toate câmpurile obligatorii!